様式第2号（第6条関係）
　

意見書

ふりがな		生年月 日	　年　　月　　日	
氏名				
住所	

上記の者は、医学的知見に基づき、がんであると判断できる（※）。

　　　須恵町長　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日

　　　　　　　　　　　　　　　　　　医療機関名　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　医　師　名　　　　　　　　　　　　　印
（自署又は記名押印）

	
※　介護保険における特定疾病の「がん」の定義に準じる。