様式第1号（第6条関係）

須恵町小児・ＡＹＡ世代がん患者在宅療養生活支援事業利用申請書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
須恵町長　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　住所

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 （利用予定者との続柄　　　　　　　）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 （電話番号　　　　　　　　　　　　）

須恵町小児・ＡＹＡ世代がん患者在宅療養生活支援事業の利用について、下記のとおり申請します。
記
ふりがな		生年月日	　　　年　　月　　日	
利用予定者
氏名		年齢	歳	

住所	〒

□申請者と同じ　　　　TEL　　　　（　　　　）	
□支援事業の利用決定にあたり、須恵町が住民登録や他制度の利用状況について、関係機関に調査・照会・閲覧することに同意します。	
　
申請日時点において、利用したいサービスの番号に○印を付けてください。
サービス
　内容	該当するサービス内容に○印を付けてください。
１　訪問介護
（１）	身体介護に関すること
①	身体の清潔の保持等の援助
②	その他必要な身体の介護（　　　　　　　　　）
（２）	生活援助に関すること
①	調理　　　② 生活必需品の買い物　　③ 衣類の洗濯、補修
④ 住居等の清掃、整理整頓  ⑤ その他必要な家事（　　　　　　）
（３）	通院等乗降介助に関すること
①	 通院、交通や公共機関の利用等の援助　② その他
２　訪問入浴介護
３　福祉用具貸与（裏面の欄で該当するものに○を付けてください）
４　福祉用具購入（裏面の欄で該当するものに○を付けてください）	
利用予定
事業所
（申請時点）	１　訪問介護　　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）　
２　訪問入浴介護（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
３　福祉用具貸与（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
４　福祉用具購入（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	

（裏面）

福祉用具（貸与）
ア　車椅子（付属品含む。）
　　　イ　特殊寝台（付属品含む。）
　　　ウ　床ずれ防止用具
　　　エ　体位変換器（起き上がり補助装置を含む。）
　　　オ　手すり（工事を伴わないもの）
　　　カ　スロープ（工事を伴わないもの）
　　　キ　歩行器
　　　ク　歩行補助つえ
　　　ケ　移動用リフト（つり具の部分を除く。階段移動用リフトを含む。）
　　　コ　自動排せつ処理装置（レシーバー、チューブ、タンク等を除く。）

福祉用具（購入）
サ　腰掛便座
　 シ　入浴補助用具
　 ス　自動排せつ処理装置の交換可能部品
　 セ　簡易浴槽
　ソ　移動用リフトのつり具の部分