様式第7号（第11条関係）

　須恵町小児・ＡＹＡ世代がん患者在宅療養生活支援事業助成金交付請求書

　　年　　月　　日

須恵町長　　様
　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　　住所
氏名　　　　　　　　　　　　　　
（電話番号　　　　　　　　　　　）
　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　
裏面のとおり、須恵町がん患者在宅療養生活支援事業を利用したので、須恵町小児・ＡＹＡ世代がん患者在宅療養生活支援事業実施要綱第11条の規定により請求します。

　請求金額　　　　　　金　　　　　　　　　　　円

ふりがな		生年月日	年　　月　　日	
利用者氏名		年齢	歳	
住所	〒

□申請者と同じ　　ＴＥＬ　　　　（　　　）	

（振込先金融機関）
金融機関名		銀行・信用金庫
信用組合・農協		支店
支所	
預金種別	１：普通　　　２：当座　　　３：貯蓄	
口座番号
(右づめでお願いします)								
フリガナ		
口座名義		
※　領収書と利用されたサービスの明細を添付してください。
※　請求金額は、本事業の対象サービス費用の９割相当額を記入してください。ただし、
1月あたりの助成上限額は54,000円とします。

（裏面）

　実施サービス（他の事業において、同様のサービスの利用を受けることができないもののみを計上すること。例：障害福祉サービスなど）
申請者記載欄	町記載欄	
実施日	実施したサービス	総額(A)	利用者負担分(B）	差額(A)－(B)	
～	

	
	
～	

	
	
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