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新型コロナウイルスワクチン接種券などに関する申請について【6月18日更新】

印刷用ページを表示する 掲載日:2021年6月18日更新

新型コロナウイルスワクチン接種券などに関する申請について

目次

1.60歳未満の基礎疾患を有する方

2.高齢者施設等従事者

3.転入の方(接種券の発行)

4.接種券の再発行

5.接種券の転送

6.住所地外での接種

7.申請方法

 

新型コロナウイルスワクチン接種に当たり、次に該当する方は須恵町への申請が必要です。

※申請するにあたり本人確認書類(運転免許証、健康保険証等)が必要です。

1.60歳未満の基礎疾患を有する方

接種券は、65歳以上の高齢者の次となりますので、7月以降の発送を予定しています。

60歳未満の方で、次の「基礎疾患」の項目に該当する方は優先的に接種を受けることができます。須恵町に住民登録がある方で優先的に接種を希望される場合は、申請をしていただく必要があります。

注意事項

※基礎疾患のある人は、事前にかかりつけ医にご相談の上、ワクチン接種を受けるかどうか決めてください。

※基礎疾患の確認は、予診票による本人の自己申告と接種前の予診で行う予定です。診断書などの提出はいりません。

※町外医療機関にて接種を行う場合も届け出が必要です。

※60~64歳の人は接種券を同時期に発送しますので基礎疾患を有する者である旨の申請は不要です。

基礎疾患は次の (1)(2)のいずれかに該当する方です。

(1)以下の病気や状態の方で、通院・入院している方

・慢性の呼吸器の病気

・慢性の心臓病(高血圧を含む。)

・慢性の腎臓病

・慢性の肝臓病(ただし、脂肪肝や慢性肝炎を除く。)

・インスリンや飲み薬で治療中の糖尿病または、他の病気を併発している糖尿病

・血液の病気(ただし、鉄欠乏性貧血を除く。)

・免疫の機能が低下する病気(治療や緩和ケアを受けている悪性腫瘍を含む。)

・ステロイドなど、免疫の機能を低下させる治療を受けている

・免疫の異常に伴う神経疾患や

・免疫の異常に伴う神経疾患や神経筋疾患

・神経疾患や神経筋疾患が原因で身体の機能が衰えた状態(呼吸障害等)

・染色体異常

・重症心身障がい(重度の肢体不自由と重度の知的障害とが重複した状態)

・睡眠時無呼吸症候群

・重い精神疾患(精神疾患の治療のため入院している、精神障害者保健福祉手帳を所持している、または自立支援医療(精神通院医療)で「重度かつ継続」に該当する場合)や知的障がい(療育手帳を所持している場合)

(2) 基準( BMI30以上)を満たす肥満の方

BMI30の目安・・・身長170cmで体重78kg、身長160cmで体重77kg

申請様式

【様式1】基礎疾患者接種申請書 [PDFファイル/509KB]

2.高齢者施設従事者

※高齢者施設入所者と同様に接種される方は、この手続きは不要です。

接種券は、65歳以上の高齢者の次となりますので、7月以降の発送を予定しています。
 

須恵町に住民登録がある施設従事者の方で施設外で優先的に接種を希望される場合は、申請をしていただく必要があります。利用者に直接接する従事者であれば職種は限定されません。

接種には、須恵町から送付する接種券・予診票のほか、施設が発行する証明書が必要です

高齢者施設等に含まれる施設の一覧など、詳しい内容はこちらからご覧ください。

 

申請様式

【様式2】高齢者施設従事者接種申請書 [PDFファイル/311KB]

3.転入した65歳以上の方(接種券の再発行)

ワクチン接種には住民票がある市町村が発行する接種券が必要です。

転入した65歳以上(昭和32年4月1日以前の生まれの方)の方で接種券の発行が必要な方は、申請をお願いします。

須恵町では現在65歳以上の方へ接種券の発送をしていますので、64歳以下の転入者の方は、手続不要です。

※接種券を持って転入された方は、前の自治体から発行された接種券は使わないでください。

申請様式

【様式3・4】接種券再発行申請書(転入・再発行) [PDFファイル/331KB]

4.接種券の再発行

接種券を紛失した場合など、再発行を行いますので、申請をお願いします。

※申請後、10日前後で発行いたします。

申請様式

【様式3・4】接種券再発行申請書(転入・再発行) [PDFファイル/331KB]

5.接種券の転送

接種券は住民登録の住所に送付します。

転送をご希望の方は、申請をお願いします。

申請様式

【様式5】転送届出書 [PDFファイル/303KB]

6.住所地外での接種(須恵町に住民登録がない方が須恵町内で接種を希望する場合)

※接種券が届いた方のみ、申請することができます。

新型コロナワクチンの接種対象者については、原則、住民票所在地の市町村において接種を行うこととしていますが、

やむを得ない事情で住民票所在地以外に長期滞在している方は、接種を行う医療機関が所在する

市町村に事前に申請を行うことにより、接種を受けることができます。

 接種を行う医療機関が所在する市町村は、「住所地外接種届」を受理した後、記載内容を確認した上で「住所地外

接種届出済証」を交付します。申請後、接種を行う医療機関が所在する市町村が交付する「住所地外接種届出済証」と

住民登録地から発行された接種券をお持ちの上、接種を受けてください。

※申請が必要な場合とは

 ・出産のために里帰りしている妊産婦

 ・単身赴任者

 ・遠隔地へ下宿している学生 など 

※須恵町民の方で、他市町村に滞在している方は滞在先の自治体へ申請してください。

 

住所地外での接種について詳しい内容はこちらをご覧ください。

須恵町で新型コロナウイルスワクチン接種を受けたい他市町村住人の人へ

 

申請様式

【様式6】住所地外接種届 [PDFファイル/363KB]

7.申請方法

(1)窓口

直接、須恵町新型コロナウイルスワクチン接種対策事務局(地域活性化センター オイコス3階)へお越しください。

本人確認書類(運転免許証、健康保険証等)が必要です。

事前に下記の様式をダウンロードできる方は、御記入のうえ、お持ちください。

(2)郵送

該当する様式をダウンロードしていただき、本人確認書類(運転免許証、健康保険証等)のコピー記入した申請書を下記送付先まで郵送してください。

送付先

〒811-2193

福岡県糟屋郡須恵町大字須恵771番地

須恵町役場 健康増進課 宛て

 


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